オンラインお申し込み

Central Pacific College (CPC)への入学お申し込みはこちらのフォームからお願いいたします。
お申し込みをお送りいただいてから通常、3営業日以内にお返事を差し上げております。万が一、3営業日以内にご連絡を差し上げていない場合は、 お申し込みフォームの不着も考えられますので、誠にお手数ですがもう一度、お申し込みフォームをご送信くださいますようお願いいたします。
（土曜、日曜、アメリカ合衆国およびハワイ州の休日は休校となりますのでお返事することができません。予めご了承ください。）
【入学される生徒さんについてご記入ください】
必須お名前（漢字）
必須お名前（フリガナ）
必須性別 男性　　　 女性
必須生年月日（西暦） 年 月 日
必須国籍
必須出生国名
必須現住所 郵便番号 （ハイフンを入れずに半角数字、例： 1234567）
必須現住所（フリガナ）
必須お電話番号 （ハイフンを入れずに半角数字、例： 0312345678）
必須e-mailアドレス（携帯不可） （半角英数）
必須e-mailアドレス（携帯不可） （確認のためもう一度）
ファックス番号 （ハイフンを入れずに半角数字、例： 0312345678）
【緊急連絡先についてご記入ください】
必須お名前（漢字）
必須お名前（フリガナ）
必須生徒さんとの続柄
必須お電話番号 （ハイフンを入れずに半角数字、例： 0312345678）
【生徒さんの米国での滞在資格について選択してください】必須
ビザ免除プログラム　　短期商用・観光ビザ（B-1・B-2）　　アメリカ永住権　　学生ビザ（F-1）
その他　
【ハワイでのご滞在先についてご記入ください（分かっている場合）】
ご住所
お電話番号 （ハイフンを入れずに半角数字、例： 8081234567）
【受講されるクラスについてご記入ください】
必須クラス開始ご希望日 年 月 日
必須クラス終了ご希望日 年 月 日
必須主な学習目的、特に勉強されたい内容
必須現在の大体の英語レベル
【ハワイの宿泊先手配ご希望の方はご記入ください】
必須宿泊先のタイプ
宿泊期間、ご予算、その他のご希望などをご記入ください
【お支払についてご記入ください】
必須お支払方法 クレジットカード　　 電信送金　　 銀行小切手　　 その他
クレジットカードをご使用の場合は使用金額の4%がカード使用料として加算されますのでご了承下さい。
【その他の情報】
必須
以前CPCに通学されたことはありますか？		 はい　　いいえ
必須他校からの転校ですか？ はい　　 いいえ
『はい』を選ばれた場合は、学校名、所在地をご記入ください。
学校名 　 所在地
CPC代理店経由でのお申し込みですか？ はい　　 いいえ
『はい』を選ばれた場合は、代理店名、所在地をご記入ください。
代理店名 　　 所在地
CPCをどのようにお知りになりましたか？ 広告　　 インターネット　　 ご親戚・お知り合いから
代理店　　 その他
CPCをお知りになった具体的な媒体をお知らせください。 広告媒体名
インターネットサイト名
検索エンジンからCPCサイトへ直接
ご親戚・お知り合いのお名前
代理店名
その他
お申し込みに際して必ず『返金／キャンセル規約』をお読みください。返金／キャンセル規約を表示するにはここをクリックしてください。
必須私は返金／キャンセル規約を読み、内容に同意します。
（このチェックボックスをオンにしないとフォームは送信できません）

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